정부가 지난해 2월부터 필수의료 4대 과제 중 하나로 추진해 온 실손보험 개선안의 베일이 벗겨졌다. 골자는 과도한 비급여 보장을 줄이고, 중증 질병 및 상해를 중심으로 한 보상, 약관 변경 불가 고객에 대한 대응 마련 등을 하겠다는 것이다.

대통령 직속 의료개혁특별위원회(이하 의개특위)는 9일 오후 서울 중구 한국프레스센터에서 ‘비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회’를 개최했다. 지난해 2월부터 실손의료보험 개혁방안을 검토해 온 의개특위는 이날 그간 논의된 개선 방향을 공개했다.

의개특위가 밝힌 실손의료보험 개선안은 큰 틀에서 보편적 의료비와 중증환자 중심 적정 보상, 중증 질병 및 상해 여부를 구분해 보상 내용 차등화, 약관 변경 불가 고객 대응책 마련 등으로 정리할 수 있다.

4세대 실손보험의 자기부담은 입원 20%를 비롯해 통원 시 병의원과 약국은 1만원, 상급 및 종합병원, 약국은 2만원에서 전체 진료비의 최대 20%까지다. 임신과 출산은 보장 대상에서 빠져 있었다.

그렇지만 의개특위의 개선안은 일반질환자의 경우, 입원 시 최대 건보 부담률 20%로, 통원 시 건보 본인부담률은 병의원과 약국은 1만원, 상급 및 종합병원, 약국은 2만원에서 진료비의 최대 20% 보장으로 방향이 정해졌다. 중증질환자의 보상은 4세대와 동일하다.

가장 큰 차이는 임신 및 출산은 급여의료비 신규 보장을 해주는 것으로 개선안 방향이 짜여졌다는 점이다.

또 개선안에서 비급여는 중증 질병 및 상해 여부에 따라 특약1과 특약2로 구분됐다. 특약1은 한도와 자기부담 등 현행 보장을 유지키로 했고, 특약2는 보장한도는 기존 5천만원에서 1천만원으로, 자기 부담률은 30%에서 50% 등으로 개선된다. 비급여 관리 장치 구축과 효과평가를 거쳐 내년 6월 출시가 검토될 예정이다.

이와 함께 보험금 지급 분쟁이 빈번한 10개 비급여에 대한 금융감독원의 분쟁 조정 기준이 신설될 전망이다. 기존 백내장, 비급여 주사제, 척추 수술 등 쟁점이 잦았던 주요 10개 비급여의 경우, 지속 수정 및 보완하는 연동기준으로 운영해 오던 것에서 새로운 과잉 비중증 비급여 출현 시 분쟁조정기준을 지속 추가한다는 방침이다.

무엇보다 실손보험 개선안의 핵심은 비급여 축소 보상으로 볼 수 있다.

2014년부터 2023년까지 국내 비급여 규모는 11조2천억원에서 20조2천억원으로 증가했다. 의개특위는 실손보험과 결합한 비중증 분야의 비급여 이용이 전체 비급여 진료비 증가를 초래하고 있다고 본다. 이는 진료비 상위 비급여 항목이 ‘도수치료’이고, 실손보험금 상위 비급여 항목도 이와 동일하다는 점으로도 설명된다.

이에 의개특위는 꼭 필요한 치료의 경우, 건강보험 급여 전환을 추진하는 방향으로 비급여의 과다이용을 억제한다는 계획이다. 일정 기간 선별급여 운영 후 평가를 거쳐 급여화를 추진하고, 혁신성이 높은 항목은 비용 효과성을 폭넓게 인정하겠다는 것이다.

또 남용 우려가 큰 비급여에 대해 신설한 관리 급여로 전환해 진료 기준과 가격 등을 설정해 관리한다는 방침도 정했다. 비급여와 병행된 급여 항목은 건보 급여를 제한하기로 했다. 다만 병행 진료 필요성이 높을 때는 급여를 인정해 주기로 했다.

관련해 비급여 치료 효과를 고려한 사용관리도 강화될 전망이다. 우선 치료 효과성과 안전성 문제가 있는 비급여의 경우 재평가가 이뤄지게 된다. 이어 비급여 사용 목적, 대상, 방법 등 사용 범위를 명확화해 이러한 재평가 이후 안전성과 유효성이 부족한 비급여는 건정심을 거쳐 등재 목적을 삭제한다는 것이다.

아울러 의개특위는 비급여 정보공개 및 모니터링도 강화하기로 했다.

노연홍 의개특위 위원장은 “일부 비급여가 남용되고 실손보험의 관대한 보상체계와 결합해 비급여가 더 보상받고 있다”라며 “실손보험은 과잉 남용 비급여 보상과 의료남용 초래한 측면이 있어서 불필요한 비급여 팽창 억제 및 의료 남용을 막아 필수의료 분야로 의료 여건이 모이도록 해야 한다”라고 말했다.

박민수 보건복지부 제2차관도 “비급여의 과도한 팽창은 의료 부담을 가중하고, 첨예한 갈등 속에 지체된 실손보험 개혁에 착수해야 한다”라며 “정부는 반쪽짜리 개혁이 되지 않도록 노력하겠다”라고 밝혔다.

의개특위가 실손보험을 대폭 손보기로 한 배경은 우선 고질적인 문제점으로 거론되는 과다 보장 때문이다. 역대 정부는 4세대에 이르기까지 개선을 추진했지만, 비급여 관리 수단이 부족하다는 점은 지속적인 문제점으로 제기돼 왔다.

4세대까지 왔지만, 실손보험이 비급여 확대와 필수의료 기피, 공보험인 국민건강보험과 경쟁하는 형태로 건보의 효과를 저해한다는 비판은 계속됐다. 특히 건보 본인부담금을 상향하더라도 실손보험이 이를 ‘커버’해 의료수요 조절 정책의 효과를 저해한다는 지적은 끊이질 않았다.

실손보험 가입자의 낮은 만족도도 개선 배경 가운데 하나로 꼽힌다. 현재 국내 실손보험 가입자는 3천578만건 가량이다. 다수가 보험료를 납부하고 있지만, 보험사로부터 보험금을 지급받는 사례는 적었다.